A infertilidade do casal afeta aproximadamente 15% dos casais em idade reprodutiva no Brasil, e o fator masculino é responsável por 40 a 50% de todos os casos — dado que contrasta com a percepção popular de que a infertilidade é predominantemente um problema feminino. Quando a investigação do casal é iniciada, frequentemente o homem é avaliado apenas com um espermograma básico, feito fora de condições ideais, sem seguir os critérios da OMS 2021, e interpretado de forma simplista. Isso retarda o diagnóstico correto e, consequentemente, o acesso ao tratamento mais adequado. Em São Paulo, o Dr. Ricardo Inserra, urologista com mais de 20 anos de experiência em andrologia e urologia reprodutiva, conduz investigação completa e individualizada do fator masculino — do espermograma à micro-TESE — com o objetivo de oferecer ao casal as melhores chances de paternidade. Este guia detalha os exames essenciais, as principais causas identificáveis e os tratamentos disponíveis atualmente.
Espermograma: Os Valores de Referência da OMS 2021 e o Que Eles Significam
O espermograma (análise do sêmen) é o exame central na investigação do fator masculino. Deve ser realizado após 2 a 7 dias de abstinência sexual (idealmente 3 dias para reprodutibilidade), coletado por masturbação em frasco estéril, levado ao laboratório em no máximo 1 hora, e interpretado por laboratório experiente em andrologia. A OMS publicou em 2021 os valores de referência atualizados, baseados em dados de homens férteis de 12 países:
Volume: ≥ 1,4 mL. Concentração total de espermatozoides: ≥ 39 milhões por ejaculado. Concentração: ≥ 16 milhões/mL. Motilidade progressiva total (PR): ≥ 30%. Motilidade total (PR + NP): ≥ 42%. Vitalidade (espermatozoides vivos): ≥ 54%. Morfologia normal (critério estrito de Kruger): ≥ 4%.
O espermograma deve ser repetido após pelo menos 72 dias (duração de um ciclo de espermatogênese) se o primeiro for alterado — especialmente se houve febre, estresse intenso, alcoolismo ou uso de medicamentos nos 3 meses anteriores, que podem comprometer temporariamente os parâmetros. Dois espermogramas alterados, em condições ideais e com intervalo mínimo de 1 mês, confirmam a alteração e indicam investigação complementar. A terminologia padrão descreve os achados: oligozoospermia (concentração baixa), astenozoospermia (motilidade reduzida), teratozoospermia (morfologia alterada), oligo-asteno-teratozoospermia (OAT — combinação das três), azoospermia (ausência completa de espermatozoides).
Causas Tratáveis de Infertilidade Masculina
Uma parcela significativa dos casos de infertilidade masculina tem causas identificáveis e tratáveis — o que torna a investigação completa fundamental antes de partir diretamente para técnicas de reprodução assistida de alta complexidade. As principais causas tratáveis são:
Varicocele: Presente em 35% dos homens inférteis. A varicocelectomia microcirúrgica subinguinal melhora os parâmetros espermáticos em 60-70% dos casos e aumenta a chance de gravidez espontânea em 35-40% quando é a única causa identificada. A cirurgia é indicada quando há varicocele clinicamente palpável associada a espermograma alterado e desejo de paternidade.
Hipogonadismo hipogonadotrófico: Deficiência de FSH e LH de origem hipofisária (adenoma, inflamação, irradiação) ou hipotalâmica (síndrome de Kallmann — com anosmia associada) leva a testosterona baixa e azoospermia ou oligozoospermia severa. O tratamento com gonadotrofinas exógenas (hCG + FSH recombinante) por 12 a 18 meses estimula a espermatogênese de forma eficaz em até 80% dos casos — muitos alcançam gravidez espontânea após o tratamento.
Obstrução do ducto deferente ou epidídimo: Pode ser congênita (ausência bilateral dos ductos deferentes — CBAVD — associada a fibrose cística, mesmo na ausência de doença pulmonar clínica) ou adquirida (vasectomia, infecção por clamídia ou gonorreia, trauma cirúrgico). Nesses casos, os testículos produzem espermatozoides normais, mas eles não chegam ao ejaculado — resultado em azoospermia obstrutiva. A reconstrução cirúrgica (vasovasostomia ou vasoepididimostomia microcirúrgica) pode restaurar o fluxo seminal em casos selecionados. A extração espermática cirúrgica (TESA, TESE ou aspiração epididimária — PESA, MESA) para uso em FIV/ICSI é a alternativa quando a reconstrução não é viável.
Infecções e prostatite: A prostatite crônica inflamatória e a leucocitospermia (leucócitos elevados no sêmen) geram estresse oxidativo que prejudica a motilidade e o DNA espermático. O tratamento da infecção melhora os parâmetros em muitos casos.
Azoospermia: Diagnóstico Diferencial e Tratamento Cirúrgico
A azoospermia — ausência completa de espermatozoides em pelo menos dois espermogramas centrifugados — afeta 1% dos homens e 10-15% dos homens inférteis. O diagnóstico diferencial entre azoospermia obstrutiva (AO) e não-obstrutiva (ANO) é crítico, pois o tratamento é completamente diferente. A dosagem de FSH é o primeiro parâmetro: FSH normal ou baixo sugere AO (testículo produz mas não ejeta); FSH elevado (acima de duas vezes o limite superior da normalidade) sugere ANO (falha testicular).
Na AO, a extração espermática cirúrgica por aspiração epididimária (PESA/MESA) ou biópsia testicular (TESA/TESE convencional) recupera espermatozoides em mais de 90% dos casos para uso em ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoide). Na ANO, a micro-TESE (microdissecção testicular por microscopia cirúrgica de alta ampliação) é o método de maior sucesso — identifica ilhotas de tubos seminíferos com espermatogênese preservada em meio a áreas de falha, recuperando espermatozoides em 40-60% dos casos de ANO onde os métodos convencionais fracassariam.
A investigação genética é obrigatória na azoospermia: o cariótipo (exclusão de síndrome de Klinefelter — 47XXY, a causa genética mais comum de ANO) e a pesquisa de microdeleções do cromossomo Y (regiões AZFa, AZFb, AZFc) orientam o prognóstico e o planejamento da extração espermática. Deleções AZFa e AZFb completas têm prognóstico desfavorável para recuperação espermática; deleção AZFc permite recuperação em 50-70% dos casos.
Exames Complementares na Investigação do Fator Masculino
Além do espermograma, o protocolo de investigação do fator masculino inclui dosagem hormonal (FSH, LH, testosterona total e livre, prolactina, TSH — para exclusão de hipertireoidismo e hiperprolactinemia), ultrassonografia Doppler testicular (avaliação de varicocele, volume testicular, criptorquidia, microcalcificações e massas), fragmentação do DNA espermático (teste TUNEL ou SCD — Sperm Chromatin Dispersion) nos casos de falha repetida de FIV/ICSI com boa qualidade ovocitária, e pesquisa de anticorpos antiespermatozoides nos casos de agrupamento espermático (aglutinação) ao espermograma. O urologista e o especialista em medicina reprodutiva formam a equipe ideal para conduzir essa investigação de forma integrada e eficiente.
Perguntas Frequentes
Homem com espermograma normal pode ter infertilidade masculina?
Sim. O espermograma convencional avalia parâmetros básicos — concentração, motilidade e morfologia — mas não avalia a integridade do DNA espermático nem a capacidade funcional do espermatozoide de fecundar o óvulo. A fragmentação do DNA espermático pode estar elevada mesmo em espermogramas com parâmetros normais, e está associada a falha de fertilização, má qualidade embrionária e abortamentos de repetição. Casais com espermograma “normal” mas com múltiplas perdas gestacionais devem investigar a fragmentação do DNA.
Vasectomia pode ser revertida e restaurar a fertilidade?
Sim, em muitos casos. A vasovasostomia (reversão da vasectomia) é um procedimento microcirúrgico que reconecta os extremos do ducto deferente seccionado. A taxa de sucesso depende principalmente do tempo desde a vasectomia: reversões realizadas até 3 anos após a vasectomia têm taxa de permeabilidade de 75-97% e gravidez de 55-75%; após 10 anos, a taxa de permeabilidade cai para 50-70% e a de gravidez para 30-40%. A avaliação pré-operatória cuidadosa e a técnica microcirúrgica são fundamentais para o resultado.
Quanto tempo de investigação é necessário antes de partir para FIV?
Em geral, recomenda-se completar a investigação básica do casal — espermograma com morfologia, hormônios, ultrassom e avaliação ginecológica — em até 3 meses. Em casais com idade feminina acima de 35-38 anos, a investigação deve ser acelerada e o tratamento iniciado com mais urgência, pois a reserva ovariana diminui rapidamente. Para homens com causas tratáveis identificadas (varicocele, hipogonadismo), o tratamento deve ser tentado antes de indicar FIV/ICSI, que tem custo e riscos maiores.
O que é micro-TESE e para quem é indicada?
A micro-TESE (microdissecção testicular) é uma cirurgia realizada com microscópio operatório de alta ampliação que identifica e extrai diretamente tubos seminíferos com espermatogênese ativa dentro do testículo. É indicada para homens com azoospermia não-obstrutiva (falha testicular) onde os métodos convencionais de biópsia têm baixa taxa de recuperação espermática. Com micro-TESE, recuperamos espermatozoides em 40-60% dos casos de ANO, tornando possível a ICSI e a paternidade biológica para homens que antes seriam considerados definitivamente estéreis.
Fatores de estilo de vida afetam a fertilidade masculina?
Sim, significativamente. Tabagismo reduz a motilidade e aumenta a fragmentação do DNA espermático em 30-40%. Consumo excessivo de álcool (acima de 5 doses/semana) compromete a espermatogênese e a testosterona. Obesidade aumenta a conversão periférica de testosterona em estrogênio (aromatização no tecido adiposo), elevando a temperatura escrotal. Uso de esteroides anabolizantes suprime completamente a espermatogênese — por meses a anos após a suspensão. Calor excessivo (saunas, hot tubs, trabalho em ambientes muito quentes) prejudica temporariamente a produção espermática. Mudanças no estilo de vida podem melhorar significativamente o espermograma em 3 a 6 meses.
Conclusão
A infertilidade masculina é uma condição investigável, frequentemente tratável e que merece atenção tão cuidadosa quanto o fator feminino. Partir diretamente para técnicas de reprodução assistida sem investigar o homem é um erro que pode resultar em falhas repetidas, custo desnecessário e atraso no tratamento correto. Em São Paulo, o Dr. Ricardo Inserra oferece investigação andrológica completa — do espermograma à microcirurgia — com o compromisso de identificar a causa e indicar o caminho mais eficiente para a paternidade. Agende sua avaliação e dê o primeiro passo com conhecimento e confiança.
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